Zpráva z celostátního setkání k Systému hlášení nežádoucích událostí ze dne 22. 4. 2016

Dne 22. 4. 2016 proběhlo na půdě Emauzského opatství v Praze, odborné setkání zástupců poskytovatelů zdravotních služeb zapojených v Systému hlášení nežádoucích událostí (SHNU) a zástupců Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS ČR – doc. PhDr. A. Pokorná, Ph.D.; Mgr. P. Búřilová, BBA; Ing. V. Štrombachová; RNDr. J. Mužík, Ph.D.; MUDr. M. Zvolský; J. Tráva). Dále se setkání zúčastnil významný host Mgr. Alice Strnadová, MBA, hlavní sestra Ministerstva zdravotnictví České republiky (MZ ČR) a ředitelka odboru ošetřovatelství a nelékařských povolání MZ ČR.

Dokumenty (formát PDF)

Zpráva z celostátního setkání SHNU ze dne 22. 4. 2016 (0,31 MB)
Prezentace z celostátního setkání SHNU ze dne 22. 4. 2016 (2,85 MB)

Setkání se aktivně účastnilo celkem 55 zástupců poskytovatelů zdravotních služeb (PZS) ze 40 zdravotnických zařízení. Všem oprávněným (kontaktním) osobám, které zastupují jednotlivé poskytovatele zdravotních služeb a nemohly se setkání zúčastnit, je poskytnuta zpětná vazba prostřednictvím zveřejnění zprávy o odborném setkání a také podklady, které byly prezentovány v průběhu odborného setkání (viz PowerPoint prezentace v příloze).

Jednání zahájila doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D., která krátce přivítala přítomné. Dále byla představena zástupci ÚZIS koordinující realizaci metodického projektu Sytému hlášení nežádoucích událostí (SHNU) ÚZIS ČR a Mgr. Alice Strnadová, MBA, hlavní sestra MZ ČR.

Prezentován byl hlavní význam a cíle SHNU a aktuální stav zapojených poskytovatelů zdravotnických služeb, přičemž nyní participuje na projektu 83 PZS. Byl představen výkaz pro sběr agregovaných dat a možnosti jeho uložení do centrálního úložiště výkazů (CUV). Byla diskutována a dohodnuta finální verze metodiky pro sběr agregovaných dat, do které bude ještě doplněna definice NLZP, které je nezbytné zahrnout do denominátorů, jako osob v přímé péči o pacienta.

Prezentovány byly realizované kroky od posledního setkání a to jednotná grafická prezentace odborných aktivit v SHNU včetně vytvoření webové aplikace přístupné na adrese http://shnu.uzis.cz a průběžná příprava metodických pokynů k nežádoucím událostem. Z praktických informací byl představen Provozní řád, souhrnné informace o poskytování dat ve výkazu od konkrétního PZS (za celé PZS nebo specializace, kontaktní osoby) a byl nabídnut přístup do neveřejné části portálu, kde je možnost diskuze v uzavřené odborné skupině. Cílem diskuzního fóra je sdílení informací, jako např. vypořádávání sporných nežádoucích událostí daných PZS, sdílení kazuistik aj.

V rámci připravovaných metodik byla diskutována metodika „Nehody a neočekávané zranění“ a „Technické problémy“, u kterých bylo jednotně odhlasováno, že se aktuálně tyto metodiky nebudou vytvářet a v případě potřeby budou doplněny do budoucna s aktivní účastí zástupců Pracovní skupiny. Dále byly diskutovány a vypořádány nejčastější připomínky recenzentů, které byly anebo budou zapracovány do metodických materiálů.

V závěru setkání bylo nabídnuto další rozšíření aktivit v rámci metodického projektu SHNU: spojení se s pacientským ombudsmanem a možnost obohacení celostátních setkání např. prezentacemi lokálních zkušeností – prezentace kazuistik, informace o využívání metodických materiálů na lokální úrovni a pozvání odborníků (SÚKL apod.) na další setkání. Navržené možnosti měly pozitivní ohlas a budou na dalších setkáních postupně realizovány. Docentka Pokorná ještě představila připravované sympozium dekubitů (Dekubity – sdílení zkušeností na mezinárodní úrovni – Daty podložené znalosti, dovednosti a doporučené postupy pro péči o dlouhodobé nemocné pacienty), které proběhne 12. 11. 2016 v Brně na NCO NZO a srdečně pozvala zástupce PZS a jejich kolegy, kteří pracují v přímé péči u lůžka pacienta. Všem účastníkům byla předána pozvánka na Sympozium dekubitů.

Po ukončení hlavní části odborného setkání měli zástupci PZS možnost přihlásit se u inženýrky Štrombachové do „Pracovní skupiny“ a požádat o přístup do neveřejné části webu SHNU, tato možnost bude také elektronickou poštou (E-mailem). Ve 13.00 hod. pokračovalo odborné setkání jednáním se členy „Pracovní skupiny“, kde byly diskutovány připravované metodické pokyny a možnosti jejich revizí a rozšíření do budoucna a publikační aktivita. Na závěr setkání bylo vyjádřeno poděkování ze strany pracovníků ÚZIS za aktivní přístup jednotlivým zástupcům PZS a kontaktním osobám.

Závěr z celostátního setkání:

Pozitivně byly zástupci PZS ohodnoceny připravované metodické materiály s přínosem pro praxi – kontinuálně bude řešena možnost implementace.
Navázána byla úzká kooperace a účelná zpětná vazba centrálního systému a lokálních systémů (na úrovni zpravodajských jednotek), což bylo hodnoceno pozitivně všemi zainteresovanými stranami.
Je realizována otevřená komunikace a partnerský přístup zainteresovaných osob – kontinuální metodická podpora pomocí webového portálu.
Představen byl agregovaných sběr dat včetně metodického pokynu pro sběr dat, CUV a formulář – výkaz pro odevzdání agregovaných dat (preferovanou formou je předat data zodpovědné osobě v daném PZS za odevzdávání údajů do CUV, aby byla zajištěna homogenita předávaných dat a nedocházelo k tříštění činností a kompetencí).
Na příštím setkání budou prezentována zpracovaná centrálně získaná a vhodně interpretovaná data.
O zahájení sběru dat budou zástupci PZS informováni elektronickou poštou (E-mailem). První rok sběru agregovaných dat je realizován jako pilotní a bude ukončen k 31. 5. 2016.
Přístupy jednotlivým zástupcům PZS do neveřejné časti webu SHNU (diskuzního fóra) budou zaslány inženýrkou Štrombachovou na E-mail (viz úkoly pro zástupce PZS).

ÚKOLY PRO OPRÁVNĚNÉ KONTAKTNÍ OSOBY V SHNU:

Ověřit, zda byl odeslán podepsaný Provozní řád za dané PZS.
Aktualizovat kontaktní osobu za konkrétní PZS – nezbytné uvést, zda došlo ke změně.
Zaslat požadavek – vyjádření zájmu o přístup do neveřejné části portálu SHNU (E-mailem Ing. Štrombachové).
Zaslat konstruktivní připomínky k webové aplikaci SHNU.
Zaslat vyjádření zájmu o aktivní zapojení v Pracovní skupině (E-mailem Ing. Štrombachové).
Vyplnit výkaz o sběru agregovaných dat o NU s názvem „Hlášení počtu nežádoucích událostí pro centrální hodnocení“.

25. 4. 2016