Zpráva z celostátního setkání Národního systému hlášení nežádoucích událostí ze dne 15. 12. 2015

Dne 15. 12. 2015 proběhlo na půdě Vysoké školy polytechnické v Jihlavě (VŠPJ) odborné setkání zástupců poskytovatelů zdravotních služeb zapojených v Systému hlášení nežádoucích událostí (SHNU) a zástupců Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS ČR – doc. PhDr. A. Pokorná, Ph.D.; RNDr. J. Mužík, Ph.D.; MUDr. M. Zvolský; Mgr. P. Krejčiříková, BBA).

Dokumenty (formát PDF)

Zpráva z celostátního setkání NSHNU ze dne 15. 12. 2015 (0,31 MB)
Prezentace z celostátního setkání NSHNU ze dne 15. 12. 2015 (2,85 MB)

Setkání se aktivně účastnilo celkem 44 zástupců poskytovatelů zdravotních služeb, z 31 zdravotnických zařízení. Všem oprávněným osobám, které zastupují jednotlivé poskytovatele zdravotních služeb a nemohli se setkání zúčastnit, je poskytnuta zpětná vazba prostřednictvím zveřejnění zprávy o odborném setkání a také podklady, které byly prezentovány v průběhu odborného setkání (viz PowerPoint prezentace v příloze).

Jednání zahájila doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D., která krátce přivítala přítomné a požádala o úvodní slovo Mgr. Alenu Štěrbovou, prorektorku pro rozvoj VŠPJ. Dále byla představena pracovní skupina metodického projektu Sytému hlášení nežádoucích událostí (SHNU) ÚZIS ČR.

Prezentovány byly hlavní změny v SHNU, které jsou důsledkem aktuálních legislativních, metodických a technických nedostatků v systému (viz příloha č. 1 – ppt.). Předány byly informace k plánované kontinuální metodické podpoře PZS v rámci SHNU a proběhla prezentace metodických dokumentů (finálních verzí po recenzích). Dále byly zástupcům PZS poskytnuty informace k možnostem analýzy dat v SHNU.

V další části odborného setkání byly předloženy okruhy k diskusi:

změna způsobu sběru dat v souladu s legislativou
forma a frekvence předávání agregovaných dat
forma a frekvence odborných setkání
zájem o elektronickou platformu pro odbornou komunikaci a prezentaci projektu
zájem o aktivní spolupráci a členství v pracovní skupině SHNU (tvorba a recenze metodik apod.).

Na základě diskuse bylo realizováno hlasování ke všem diskusním bodům (hlasování veřejné, otevřené – barevný hlasovací list). Za každé PZS byl hodnocen jeden hlas.

1. Hlasování o změně způsobu sběru dat v souladu s legislativou

S návrhem souhlasilo (ANO) 30 zástupců PZS, jeden zástupce se zdržel.

2. Forma a frekvence předávání agregovaných dat

Nabídnuty alternativní varianty agregovaného sběru dat (viz příloha - prezentace):

po diskusi zvolena jako finální nová varianta: předávání dat dle oborového zaměření (jednotlivé specializace) anebo za celé ZZ (možnost volby a vypnutí nesledovaných položek);
následně odsouhlaseno detailnější sledování podle specializací u NU PÁD a DEKUBITUS vzhledem k ukončení národního projektu Pády.cz.;
základní verze agregovaných dat – pouze počty NU u všech ostatních typů NU;
odevzdávání denominátorů: sledována rizikovost pacientů pouze u NU PÁD a DEKUBITUS (možnost volby a vypnutí nesledovaných položek)

Frekvence předávání dat:

Data za 2. pololetí kalendářního roku -> ÚNOR

Data za 1. pololetí kalendářního roku -> SRPEN

Sběr dat za druhou polovinu roku 2015 bude realizován od března s ohledem na nutnost technického zajištění.

Sběr individuálních dat do centrálního systému v JTP je oficiálně ukončen ke dni 15. 12. 2015 (dopisy ředitelům zapojených PZS byly odeslány dne 7. 12. 2015).

S návrhem souhlasilo (ANO) 30 zástupců PZS, jeden zástupce se zdržel.

3. Forma a frekvence odborných setkání

Celostátní setkání – 2x ročně (září, duben)

Pracovní workshop – 4x ročně (regionálně – Čechy, Morava) - 2 termíny souběžně s celostátním setkáním

Individuálně zaměřená pracovní setkání dle požadavků jednotlivých PZS

S návrhem souhlasilo (ANO) 27 zástupců PZS, nesouhlasilo (NE) 2 zástupci PZS (preferují pouze dvě setkání ročně), 2 zástupci se zdrželi hlasování

4. Zájem o elektronickou platformu pro odbornou komunikaci a prezentaci projektu

Zájem o webový portál vyjádřilo 29 zástupců PZS, 2 se zdrželi hlasování.

Zájem o diskusní fórum zaměřené na sdílení a získávání nových poznatků vyjádřilo 24 zástupců PZS, 3 nemají zájem a 4 se zdrželi.

5. Zájem o aktivní spolupráci a členství v pracovní skupině SHNU

Zájem o účast v pracovní skupině vyjádřila řada zástupců PZS. Individuální přihlášení bude realizováno elektronickou formou – emailem, adresovaným Ing. Štrombachové do 31. 12. 2015.

Závěr z celostátního setkání:

Jednotliví zástupci zapojených PZS byli informování o aktuálních změnách v koncepci centrálního sledování NU.

Ze strany zúčastněných zástupců zapojených PZS vyjádřen zájem o udržení systému.
Nezbytná úzká kooperace a účelná zpětná vazba centrálního systému a lokálních systémů (na úrovni zpravodajských jednotek).
Otevřená komunikace a partnerský přístup zainteresovaných osob - kontinuální metodická podpora.
Nezbytná kontinuální kultivace metodik k unifikovanému sledování NU.
V oblasti rozsahu předávaných dat je nezbytná analýza účelnosti rozsahu sledovaných dat po pilotním provozu agregovaného sběru (min. dvě období odevzdání agregovaných dat v roce 2016).
Předpoklad kontinuální kultivace rozsahu sběru agregovaných dat – rovnováha mezi možnostmi vytěžení dat ze systému PZS, dodržení jednotné struktury a metodických pokynů a účelného zpracování a interpretace dat (možnost rozšíření či naopak omezení rozsahu sledovaných dat dle potřeb a možností PZS).
Nežádoucí události mají významný dopad na ekonomiku resortu zdravotnictví a v případě, že budou existovat relevantní data o výskytu NU v rámci PZS, bude možné realizovat centralizovaná a systémová opatření (sběr dat musí být smysluplný a účelný jak na lokální, tak centrální úrovni).
Z centrálně získaných a vhodně interpretovaných dat lze vyvozovat závěry pro implementaci systémových opatření.

16. 12. 2015